Бесплатная консультация юриста:
8 (800) 500-27-29 (доб. 553)
СПб и Лен. область:Санкт-Петербург и область:
+7 (812) 426-14-07 (доб. 318)
Москва и МО:
+7 (499) 653-60-72 (доб. 296)
Получить консультацию

История болезни ибс лечение

Ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс, аритмия

Расскажите о нас!

Клинический диагноз:

1) Основное заболевание – ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс; мерцательная аритмия; хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, IV функциональный класс.

2) Осложнение основного заболевания – перенесенный ишемический инсульт (1989 год); хроническая дисциркуляторная энцефалопатия

3) Фоновые заболевания – гипертоническая болезнь III стадии, 4 группа риска; неактивный ревматизм, сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности.

4) Сопутствующие заболевания – бронхиальная астма, желчекаменная болезнь, мочекаменная болезнь, ХОБЛ, диффузный узловой зоб.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

  1. Фамилия, имя, отчество – ******** ********* ********.
  2. Возраст – 74 лет (год рождения 1928).
  3. Пол – женский.
  4. Национальность – русская.
  5. Образование – среднее.
  6. Место работы, профессия – пенсионер с 55 лет, ранее работала технологом.
  7. Домашний адрес: ул. *********** д. 136, кв. 142.
  8. Дата поступления в клинику: 4 октября 2002 года.
  9. Диагноз при поступлении – ревматизм, неактивная фаза. Сочетанный митральный порок. Кардиосклероз. Пароксизмальная мерцательная аритмия. Гипертоническая болезнь III стадии, 4 группа риска. Сердечная недостаточность IIА по левожелудочковому типу. Хроническая дисциркуляторная энцефалопатия.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Больная жалуется на одышку, особенно в горизонтальном положении, на выраженную слабость, разлитую головную боль, дискомфорт в области сердца, перебои в работе сердца, на периодические, приступообразные, неинтенсивные колющие боли в области сердца, возникающие в спокойном состоянии, иррадиирующие в левое плечо. Одышка облегчается в положении «сидя». При ходьбе одышка усиливается, боли в области сердца возникают чаще.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с 1946 года, когда ей было 18 лет. После ангины развился ревматизм, который проявлялся интенсивными болями в крупных суставах, припухлостью, резким затруднением движений. Лечилась в 3-й городской больнице, получала салициловую кислоту. В 1946 году поставлен диагноз: недостаточность митрального клапана 1-й степени. В 1950 году, в возрасте 22 лет – повторная ревматическая атака после перенесенной ангины. Ревматическая атака сопровождалась резкой суставной болью, нарушением функции суставов, припухлостью пораженных суставов (локтевые, тазобедренные). В 1954 году перенесла тонзиллэктомию. С 1972 года (возраст 44 года) больная отмечает регулярные повышения артериального давления (АД) до 180/100 мм Hg, временами до 210/120 мм Hg. В 1989 году – инсульт. Принимала гипотензивные препараты, в том числе в 1989-2000 гг. клофелин. С 1973 года страдает хронической пневмонией; с 1988 года – бронхиальная астма; развилась аллергия на запахи. С 1992 поставлен диаг-ноз желчекаменная болезнь, от операции отказалась. В последние 3 года жалобы на одышку. За 4 дня до госпитализации одышка усилилась.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родилась в Воронежской области в семье колхозников. Условия быта в детстве были тяжелые. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Работала сначала учителем начальных классов, затем технологом, сначала в г. Боброве, потом в Хабаровском крае, затем в Воронеже. Работа была связана с аммиаком. Психологическая атмосфера в коллективе была доброжелательная, конфликты возникали редко.

Не курит, употребление алкоголя – умеренное, употребление наркотиков отрицает. В течение 11 лет (1989-2000 гг.) регулярно принимала клофелин в связи с гипертонической болезнью.

В детстве часто болела простудными заболеваниями и ангинами. В возрасте 18 лет – ревматизм с поражением митрального клапана сердца. С 1972 года (возраст 44) – гипертоническая болезнь, с 1973 года – хроническая пневмония, с 1978 года – бронхиальная астма, с 1988 года – аллергия на запахи. 1989 год – перенесла инсульт. С 1953 по 1990 год отмечала колющие боли в области сердца. 1992 год – желчекаменная болезнь. С 1994 года – инвалид II группы. 1996 год – мерцательная аритмия. В последние два года отмечает снижение массы тела на 10 кг. В 1997 году диагностирована мочекаменная болезнь, кисты в почках, отмечала боли в обеих почках, иррадиирующие в обе ноги. В 2000 году обнаружен узловой зоб. Принимала мерказолил, калия йодид, L-тироксин. Прекратила лечение, так как отмечала ухудшение от проводимой терапии.

Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания у себя и родственников отрицает. Аллергия на антибиотики. Мать умерла в возрасте 51 года (со слов больной, вероятно, инсульт), отец умер в 73 года, страдал гипертонической болезнью.

Замужем с 22 лет. Менструации начались в 15 лет, регулярные. Беременностей – 7, родов – 2, искусственных абортов – 5. Беременности протекали спокойно, угрозы прерывания беременности не было. Менопауза с 48 лет. Отмечает увеличение частоты и степени подъема артериального давления после менопаузы.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА

Общий осмотр.

Состояние пациента средней тяжести. Сознание ясное. Положение больной активное, но она отмечает, что в горизонтальном положении и при ходьбе усиливается одышка, поэтому большую часть времени проводит в положении «сидя». Выражение лица спокойное, однако, отмечается «митральный» цианоз губ. Тип телосложения нормостенический, больная умеренного питания, однако, она отмечает, что за последние два года похудела на 10 кг. В молодости и в зрелом возрасте имела избыточную массу тела. Рост – 168 см, вес – 62 кг. Индекс массы тела – 22.

Цвет кожных покровов бледный, с желтоватым оттенком. Тургор кожи снижен, имеется избыток кожи, что свидетельствует о снижении массы тела. Кожа морщинистая, особенно на кистях. Волосяной покров развит умеренно, усилен рост волос на верхней губе.

Отмечаются несильно выраженные отеки ног, постоянные, уменьшаются после приема фуросемида. На правой ноге имеется плохозаживающая рана, полученная в результате бытовой травмы.

Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, умеренноплотные, безболезненные, размером с горошину, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена. Другие периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система развита в соответствии с возрастом, отмечается общая гипотрофия мышц, сила и тонус мышц снижены. Болезненности и дрожания мышц не выявлено. Голова и конечности обычной формы, позвоночник деформирован, заметна асимметрия ключиц. Суставы подвижны, безболезненны при пальпации, кожные покровы в области суставов не изменены.

Температура тела – 36,5° С.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Грудная клетка в области сердца выпячена («сердечный горб»). Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по левой сосковой линии, определяется диастолическое дрожание. Сердечный толчок не пальпируется. Симптом Мюссе – отрицательный.

Перкуссия сердца: границы относительной тупости сердца – правая – по правому краю грудины, верхняя – в третьем межреберье, левая – по среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка – 5 см во втором межреберье. Длинник сердца – 14 см, поперечник сердца – 13 см.

Аускультация сердца. Тоны сердца ослаблены, резко ослаблен I тон. Определяется акцент II тона над аортой. Слышен систолический шум во всех точках аускультации. Лучше всего систолический шум выслушивается на верхушке. Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 82 уд/мин. Частота пульса (Ps) – 76 уд/мин. Дефицит пульса (pulsus defficiens) – 6. Пульс неритмичный, полный, удовлетворительного наполнения. АД=150/85 мм Hg на правой руке, АД=140/80 на левой руке.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Нос правильной формы, пальпация придаточных пазух безболезненна. Гортань при пальпации безболезненная. Форма грудной клетки нормальная, симметричная имеется незначительное выпячивание в области сердца. Тип дыхания – грудной. Частота дыхательных движений (ЧДД) – 24 в минуту. Дыхание ритмичное, поверхностное. Выраженная одышка, усиливающаяся в горизонтальном положении и при ходьбе. Грудная клетка резистентная, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Межреберные промежутки не расширены. Голосовое дрожание усилено.

При перкуссии определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах легких: по лопаточной линии на уровне IX ребра слева и на уровне VII ребра справа. В остальных участках легких – ясный легочный звук. Данные топографической перкуссии: нижняя граница правого легкого по среднеключичной линии – 6 ребро, по средней подмышечной линии – 8 ребро, по лопаточной линии – 10 ребро; нижняя граница левого легкого по среднеключичной линии – 6-е межреберье, по средней подмышечной линии – 8 ребро, по лопаточной линии – 10 ребро (притупление). Ширина полей Кренига – 5 см.

При аускультации выслушивается бронховезикулярное дыхание, слышны мелкопузырчатые хрипы, в нижних отделах правого легкого дыхание ослаблено.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая. Язык влажный со светлым налетом, вкусовые сосочки хорошо выражены. Зубной ряд не сохранен, многие зубы отсутствуют. Губы цианотичны, углы губ без трещин. Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Форма живота: «лягушачий» живот, что свидетельствует о наличии свободной жидкости в брюшной полости. При перкуссии боковых отделов живота выявляется незначительное притупление перкуторного звука. Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Нижний край печени безболезненный, выступает на 4 см из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову 13см, 11 см, 9 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Болезненность в точке проекции желчного пузыря – положительный симптом Захарьина. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи – отрицательные.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

При осмотре поясничной области припухлости, выбухания не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Половая система – без особенностей.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа не визуализируется. Пальпаторно определяется перешеек 5-7 мм и отмечается увеличение обеих долей железы. В левой доле щитовидной железы пальпируются узлы. Форма глазных щелей обычная, пучеглазия нет. Наличие усиленного роста волос на верхней губе.

Сознание ясное. Память на настоящие события снижена. Сон неглубокий, часто просыпается ночью из-за усиления одышки в горизонтальном положении. Расстройств речи нет. Координация движений нормальная, походка свободная. Рефлексы сохранены, судороги и параличи не обнаружены. Зрение – левый глаз: катаракта, зрение отсутствует; правый глаз: миопия средней степени, зрение снижено. Слух снижен. Дермографизм – белый, быстро исчезающий.

Ишемическая болезнь сердца, аритмический вариант. Мерцательная аритмия. Стенокардия напряжения II ФК, хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, IV функциональный класс. Гипертоническая болезнь III степени, 4 группа риска, неактивный ревматизм, стеноз и недостаточность митрального клапана.

Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, Эхо-КГ, анализ мочи по Нечипоренко, фонокардиография, холтеровское мониторирование, исследование ТТГ крови, осмотр окулиста.

Рекомендуется назначить следующие препараты: коргликон, нитросорбид, фуросемид, рибоксин, эналаприл, калия хлорид.

Общий анализ крови (7.10.02):

Гемоглобин (Hb) – 116 г/л (N=120-150)

Эритроциты – 3,6*10 12 /л (N=3,7-4,7)

Лейкоциты – 6,2*10 9 /л (N=5-8):

эозинофилы – 3% (N=0,5-5)

палочкоядерные нейтрофилы – 5% (N=1-6)

сегментоядерные нейтрофилы – 66% (N=47-72)

История болезни: Ишемическая болезнь сердца

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

, 66 лет.

Образование среднее техническое.

Профессия:наладчик станков.

Место жительства:.

Поступил в больницу св.прп.мч.Елизаветы 5 октября 1996 г.

Диагноз при поступлении:ишемическая болезнь сердца.

ЖАЛОБЫ

Боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в спину,

продолжительностью около 2 ч, не купирующиеся нитропрепара-

тами, холодный пот, головокружение, потеря сознания.

Связывает с предшествовавшей физической нагрузкой.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

рентгенография грудной клетки, на которой была видна увеличенная

тень левого желудочка;

общий и биохимический анализ крови, анализ мочи.

На основании результатов исследований был поставлен диагноз:

ишемическая болезнь сердца, острый крупноочаговый инфаркт миокарда

от 5.10.92. Проведено лечение: гепаринотерапия, инъекции анальги-

на, димедрола, изодинита, коринфара; сложные капли с дионином, три-

ампур, панангин, гипотиазид, аспирин, бутадион. После проведенного

В период с ноября 1992 г. по октябрь 1996 г. больного беспокоили

5 октября 1996 г. поступил в реанимационное отделение Елизаве-

тинской больницы с жалобами на боли за грудиной давящего харак-

тера, иррадиирующие в спину, холодный пот, удушье, головокруже-

ние, потерю сознания. После реанимационных процедур отметилось

улучшение состояния больного и он был переведен в инфарктное

отделение.

В 1981 г. во время обследования в районной поликлинике, куда

больной обратился с жалобами на сердцебиение, было выявлено по-

вышение АД в течение нескольких дней (160/95 мм рт.ст.). На ЭКГ

изменений не обнаружено. Больному рекомендовали принимать гипо-

тензивные препараты. В период с 1981 г. по 1986 г. пациент не

обследовался. Осенью 1986 г. вновь обратился к терапевту рай-

онной поликлиники с жалобами на сердцебиение. При обследовании

было обнаружено периодическое повышение АД до 160/95 мм рт.ст.

с последующим понижением до 120/80 мм рт.ст. небольшой акцент

II тона над аортой, ЭКГ без изменений, на основании чего поста-

вили диагноз: гипертоническая болезнь I ст. пограничная артери-

альная гипертензия. Больному назначили гипотензивные препараты.

В октябре 1992 г. на основании результатов обследования в

больнице N 26, где больной находился на лечении в связи с ИБС

(АД = 160/100 мм рт.ст. в течение нескольких недель, на ЭКГ от

6.10.92 признаки гипертрофии левого желудочка; на эхокардиограмме

от 10.10.92 признаки дилятации левого желудочка; на рентгенограмме

увеличенная тень левого желудочка), был поставлен диагноз: гипер-

тоническая болезнь II ст. мягкая артериальная гипертензия. Боль-

ному были назначены гипотензивные препараты: бета-адреноблокаторы

(анаприлин), диуретики (фуросемид), периферические вазодилататоры

(апрессин, гидролазин, миноксидил), антагонисты кальция (нифедипин,

дилтиазем). В период с 1992 по октябрь 1996 г. пациент не обследо-

вался. 6 октября 1996 г. при обследовании в Елизаветинской боль-

нице было зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.

Весной 1994 г. в связи с жалобами на похолодание конечностей

больной был госпитализирован в хирургическое отделение клиники

1-го медицинского института, где были проведены следующие

диагностические исследования: рентгенография нижних конечностей,

общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи и проба по

Зимницкому. На основании полученных результатов был поставлен

диагноз — облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.

В качестве оперативного лечения была проведена ампутация левого

бедра, после чего назначены внутривенные инъекции сосудорасширяю-

щих средств, средств, улучшающих микроциркуляцию и реологию крови

(трентал, адельфан, реополиглюкин). После проведенного лечения

наступило улучшение и больной выписался.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родился 5 июня 1930 г. в Калининской области в семье рабочих.

С раннего детства рос и развивался нормально. По умственному и

физическому развитию от своих сверстников не отставал. В 1936 г.

переехал в г.Ленинград. С 8 лет пошел в школу.

Питание регулярное, калорийное.

После окончания средней школы и получения технического образова-

ния пошел в армию, где прослужил 8 лет.

В 1954 г. вернулся в г.Ленинград, поступил на работу на фабрику

им.Желябова наладчиком станков, затем перешел на фабрику «Красный

маяк», где работал в 3 смены. Профессиональная вредность — шум.

В возрасте 65 лет вышел на пенсию.

Страховой анамнез. Пенсионер, не работает. Инвалид II группы.

Аллергологический анамнез. Аллергических реакций на какие-либо

препараты не наблюдалось.

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС

Состояние больного удовлетворительное. Сознание сохранено. Тем-

пература тела нормальная. Рост 176 см, вес 65 кг, конституциональ-

ный тип — нормостенический.

Положение активное, выражение лица без особенностей. Кожа розова-

того цвета, нормальной влажности, тургор сохранен. Сыпей, кровоиз-

лияний и рубцов нет. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Отеков

нет. Слизистые чистые, бледно-розового цвета.

Лимфатические узлы не пальпируются за исключением паховых.

Щитовидная железа нормальной величины, мягкой консистенции.

Мышечная система: общее развитие умеренное. Болезненности при ощу-

пывании нет. Суставы нормальной конфигурации, подвижны, при паль-

пации безболезненны.

Форма черепа — мезоцефалическая.

Форма грудной клетки нормальная; осанка нормальная.

Сердечно-сосудистая система. При ощупывании локтевой, лучевой,

подмышечной, подключичной и сонной артерий отмечается пульсация.

Пульсацию бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы обна-

ружить не удалось. Частота пульса 46 ударов в минуту, ритмичный,

хорошего наполнения. АД — 120/70 мм рт.ст.

Верхушечный толчок пальпаторно не определяется.

Границы относительной сердечной тупости: правая — в IV межре-

берье — правый край грудины; верхняя — III межреберье; левая —

в V межреберье на 0,5 см кнутри от l.mediaclavicularis sinistra.

Границы абсолютной сердечной тупости: правая — в IV межреберье —

левый край грудины. Верхняя — по нижнему краю IV реберного хряща.

Подвижность

легочного края 6,5 см 9 см

При сравнительной перкуссии изменений нет. Аускультативно выслу-

шивается жесткое дыхание. Дыхательных шумов и хрипов нет.

Бронхофония определяется.

Пищеварительная система. Язык не обложен. Слизистая полости рта

розового цвета, миндалины не увеличены. Живот правильной формы.

Кожные покровы бледно-розового цвета. Сосуды не расширены.

Живот принимает участие в акте дыхания. При поверхностной паль-

пации мягкий, безболезненный.

При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой

подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная

кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа; она безболезненна,

легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой

подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого

мягкоперистальтического, несколько расширенного книзу цилиндра;

она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Во-

сходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответст-

венно в правом и левом фланках живота в виде подвижных умеренно

плотных, безболезненных цилиндров. Поперечная ободочная кишка опре-

деляется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно

изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра; она безболезненна,

легко смещается вверх и вниз. На 2-4 см выше пупка прощупывается

большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного,

Печень пальпируется у края реберной дуги.

Границы по Курлову 10-9-7 см.

Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхний по-

люс — IX ребро; нижний полюс — Х ребро.

Мочевыделительная система. Поясничная область без выпячиваний и

отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета. Почки пропаль-

пировать не удалось; при поколачивании по пояснице область почек

безболезненна.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного на боли за грудиной давящего характе-

ра, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 2 ч, не купи-

рующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение;

на основании данных объективного осмотра: ослабление I тона на

верхушке, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую

подмышечную область, —

можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:

ИБС: острый повторный инфаркт миокарда от 5.10.96. Постинфарктный

кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92).

На основании жалоб больного на головокружения, сердцебиение;

на основании данных анамнеза заболевания, где сказано о том,

что больной в течение 10 лет страдает гипертонической болезнью

(АД = 160/100 мм рт.ст.), а с 8.10.96 и в последующие дни было

зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.;

на основании данных анамнеза жизни, которые говорят, что мать и

сестра больного страдали гипертонической болезнью;

на основании данных объективного осмотра: расширение границ

можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:

гипертоническая болезнь III ст. мягкая артериальная гипертензия.

На основании жалоб больного на похолодание конечностей;

на основании данных анамнеза заболевания, где сказано, что у

больного был ранее выявлен облитерирующий атеросклероз артерий

нижних конечностей, в связи с чем проведена ампутация бедра;

на основании данных объективного осмотра: ослабление пульсации

бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы, —

можно поставить предварительный диагноз сопутствующего заболева-

ния: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ам-

Лабораторные: анализ крови общий и биохимический, анализ мочи;

Инструментальные: ЭКГ, эхокардиография, рентгенография грудной

клетки.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ крови общий от 5.10.96: эритроциты — 4,0*10 /л,

Hb — 117 г/л, лейкоциты — 8,3*10 /л, СОЭ — 10 мм/ч, ЦП — 0,93.

Палочкоядерные нейтрофилы — 5%, сегментоядерные — 65%,

эозинофилы — 4%, лимфоциты — 21%, моноциты — 9%.

Анализ крови общий от 8.10.96: эритроциты — 4,0*10 /л,

Hb — 120 г/л, лейкоциты — 6,4*10 /л, СОЭ — 16 мм/ч, ЦП — 0,9.

Палочкоядерные нейтрофилы — 5%, сегментоядерные — 60%,

эозинофилы — 4%, лимфоциты — 25%, моноциты — 6%.

Биохимический анализ крови от 5.10.96: АЛТ — 0,5 ммоль/л;

АСТ — 0,4 ммоль/л; билирубин: общий — 9 мкмоль/л;

прямой — 3 мкмоль/л, непрямой — 6 мкмоль/л; сахар — 2,8 ммоль/л;

Биохимический анализ крови от 9.10.96: сахар — 4,4 ммоль/л.

Анализ мочи от 5.10.96: уд.вес 1020; реакция кислая; белок — 0;

эпителий плоский — 1; лейкоциты — 0-2 в поле зрения.

ЭКГ от 5.10.96: AVL — отрицательный зубец Т; V2 — Т изоэлектричен;

V4 — Т слабоположительный; V1, V2 — R отрицательный; QRS расширен;

ST — косонисходящий.

Синусовая брадикардия; блокада левой ножки пучка Гиса.

ЭКГ от 6.10.96: глубокий S во II отведении.

На фоне синусовой брадикардии эпизод ПБЛНПГ, с частыми

групповыми желудочковыми экстрасистолами (2-3).

ЭКГ от 8.10.96: Р — 0,10 с; R-R — 1,10 с; P-Q — 0,16 с;

QRS — 0,11 с; QT — 0,42 с. ЧСС = 55 уд/мин.

В отведениях V2-V5 отрицательный Т; V6 — Т изоэлектричен.

Синусовая брадикардия; гипертрофия левого желудочка, динамика

острых очаговых проникающих изменений передне-боковой локализации.

ЭКГ от 9.10.96: Р — 0,10 с; R-R — 1,32 с; P-Q — 0,20 с; QRS —

0,11 с; QT — 0,46 с. ЧСС = 47 уд/мин.

В отведениях V2-V4 Т отрицательный изменился на положительный;

V5 — Т изоэлектричен; V6 — Т слабоположительный.

ЭКГ от 10.10.96: Р — 0,10 с; R-R — 1,42 с; P-Q — 0,20 с;

QRS — 0,10 с; QT — 0,46 с. ЧСС = 40 уд/мин.

Синоаурикулярная блокада II ст. Неотчетливая закономерная

динамика острых очаговых проникающих изменений боковой стенки.

ЭКГ от 15.10.96: Р — 0,10 с; R-R — 1,60-1,30 с; P-Q — 0,16 с;

QRS — 0,10 с; QT — 0,48 с. ЧСС = 38 уд/мин.

Углубление зубца Q в V3-V6. Синусовая брадикардия.

Эпизоды синоаурикулярной блокады II ст.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного на боли за грудиной давящего характе-

ра, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 2 ч, не купи-

рующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение;

на основании данных лабораторных исследований: лейкоцитоз в первые

на основании данных инструментальных исследований: отрицательный

зубец Т на ЭКГ от 5.10.96, 8.10.96, 9.10.96; отрицательный зубец R

На основании данных инструментальных исследований: расширение

интервала R-R на ЭКГ с 8.10.96 по 15.10.96, —

можно поставить окончательный диагноз осложнения: синоаурикулярная

На основании жалоб больного на головокружения, сердцебиение;

на основании данных анамнеза заболевания, где сказано о том,

что больной в течение 10 лет страдает гипертонической болезнью

(АД = 160/100 мм рт.ст.), а с 8.10.96 и в последующие дни было

зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.;

на основании данных анамнеза жизни, которые говорят, что мать и

сестра больного страдали гипертонической болезнью;

на основании данных объективного осмотра: расширение границ

сердца влево;

на основании данных инструментальных исследований: косонисходя-

щий интервал ST на ЭКГ от 5.10.96; отрицательный зубец Т на ЭКГ

от 5.10.96, 8.10.96, 9.10.96, —

можно поставить окончательный диагноз основного заболевания:

гипертоническая болезнь III ст. мягкая артериальная гипертензия.

На основании жалоб больного на похолодание конечностей;

на основании данных анамнеза заболевания, где сказано, что у

больного был ранее выявлен облитерирующий атеросклероз артерий

нижних конечностей, в связи с чем проведена ампутация бедра;

Гипертоническая болезнь III ст. мягкая артериальная гипертензия.

Осложнение:

Синоаурикулярная блокада II ст.

Сопутствующее заболевание:

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ампутация

левого бедра от 1994 г.

Для уточнения диагноза необходимо провести эхокардиографию, рент-

генографию грудной клетки. Данные обследования не были проведены.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Инфаркт миокарда следует дифференцировать со стенокардией, рас-

Что такое ИБС?

ИБС – это ишемическая болезнь сердца. Такое заболевание, как ИБС, возникает из-за возникновения сбоя нормального снабжения кровью сердца.

Такое заболевания, как ИБС может протекать в различных формах.