Бесплатная консультация юриста:
8 (800) 500-27-29 (доб. 553)
СПб и Лен. область:Санкт-Петербург и область:
+7 (812) 426-14-07 (доб. 318)
Москва и МО:
+7 (499) 653-60-72 (доб. 296)
Получить консультацию

Киста почки приобретенная история болезни

Содержание

Краткое описание кистозных новообразований

Кисты почек – это доброкачественные опухоли в почках, имеющие капсулообразную форму, они заполнены жидкостью. Образование зачастую небольших размеров: может быть простого типа или сложного (многокамерная). По медицинской статистике было установлено, что максимальный размер кисты не больше десяти сантиметров в диаметре.

Продиагностировать заболевание на ранней стадии практически невозможно, так как до конца еще не изучена этиология данной патологии и причины ее возникновения. Чаще всего внутри образования находится серозная жидкость. Если опухоль в запущенном состоянии, тогда возможно появление гноя, почечной жидкости или кровянистых прожилок. Кистозные опухоли образуются вместе с другими опухолями, которые появляются на стенках кистозных образований. Опухоль может быть как приобретенного характера, так и врожденного.

Бывают случаи поликистоза почек – это образование множественных кист на паренхиме. Деление происходит довольно быстро, поэтому лечение назначается немедленно.

История болезни
Аденома предстательной железы

Аденома предстательной железы

студентка 311 ф. гр.

Наименование лечебного учреждения — Республиканская клиническая больница.

Дата и время поступления — 2.05.2012г.10: 30

Отделение — Урология Палата — 34

Фамилия Имя Отчество —

Возраст и дата рождения — 73 года, 1.07.1938 г.

Группа крови — 1 (0) Rh (+)

Место жительства — г. Рузаевка.

Место работы — пенсионер

Кем направлен — Центральная городская больница города Рузаевки.

Вид транспортировки — может идти сам.

Диагноз направившегося учреждения — Аденома предстательной железы.

Диагноз при поступлении — Аденома предстательной железы.

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО — Предъявлены жалобы на учащение позывов на мочеиспускание, особенно в ночное время до 4—5 раз, затруднение акта мочеиспускания, большая его продолжительность, уменьшение ширины и вялость струи, остается ощущение остаточной мочи после акта мочеиспускания. Жалуется на появившуюся раздражительность, быструю утомляемость, нарушения сна.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ — считает себя больным около 8 лет, когда впервые появились выше описанные жалобы, но были менее выражены. Обратился в больницу по месту жительства, было назначено лечение двумя таблетированными препаратами, после чего через месяц наступило улучшение. В начале этого года состояние значительно ухудшилось, симптомы стали более выраженными, в поликлинике по месту жительства было предложено направление.

Больной родился 1.07.1938 года в сельской местности. Воспитывался в семье один. Начал ходить в 1 год. В физическом и умственном развитии не отставал. В школу пошёл в 8 лет. Условия развития больного были хорошие. Питание хорошее. Мать больного умерла от пневмонии, отец от ДТП.

Семейный анамнез — вдовец. Имеет детей

Трудовой анамнез — на данный момент пенсионер, раньше работал руководителем ОГТ.

Материально-бытовые условия — благоприятные. Живёт в 1 комн. квартире площадью 34 кв. метра. Коммунальные услуги имеются.

Вредные привычки — не выявлено.

Наследственность — ни у кого из родственников не было данного заболевания.

Аллергический анамнез — аллергии нет.

Гемотрансфузионный анамнез — переливалась чужая кровь 2 раза. Первый раз — ножевое ранение, второй раз-перитонит.

Перенесённые заболевания и операции — аппендектомия, простудные: ОРВИ, грипп.

Контакт с инфекционными больными — не отрицает.

Сознание — полное, ясное.

Положение в постели — активное.

Выражение лица — осмысленное.

ОСМОТР КОЖИ, ПЖК

Кожа бледного оттенка, чистая. Тургор снижен. ПЖК выражена хорошо, около 3-4 см.

Осанка — не нарушена.

Походка — не нарушена.

Половины тела — симметричны.

Надплечия — расположены на одном уровне.

Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей — в норме.

Позвоночник-физиологические изгибы: кифоз, лордоз., патологические изгибы: не наблюдаются.

Ключицы и лопатки — ключицы расположены на одном уровне, лопатки двигаются синхронно в такт дыхания.

Кости черепа, грудной клетки, таза — болезненности при пальпации и перекуссии не выявлено, очагов размягчения в костях нет.

Суставы — не увеличены. Но имеют небольшое ограничение пассивных и активных движений, болезненность есть.

Мышцы развития, симметричность, тонус мышц — Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно. Тонус слабый. Симметричны.

Мышечная слабость — выражена.

Сила мышц — ослаблена.

Активные движения (Объем) — не в полном объёме, имеется боль.

Мышцы брюшного пресса — не развиты

Шейные — не увеличены.

Подчелюстные — не увеличены.

Подключичные — не увеличены.

Подмышечные — не увеличены.

Локтевые — не увеличены.

Паховые — увеличены до 4 мм, безболезненные, эластичные, не спаянные.

Тип дыхания — смешанный.

Форма грудной клетки — правильная, коническая

Участие в акте дыхания — участвует в такт дыханию.

Грудная клетка — пальпация грудной клетки информации о болевых точках не даёт. Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках. Хруста и крепитации нет.

При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный, гамма звучности сохранена.

Ритм дыхания — ритмичный

Ключицы и лопатки — ключицы симметричны. Лопатки двигаются в такт дыхания.

Ход рёбер — косой.

Эпигастральный угол — тупой

Спереди-наключичная ямка-сглажены, ассиметрии не наблюдается, одинаковый звук с обеих сторон.

С боков-подмышечная ямка — ассиметричности и западания не наблюдается одинаковый звук с обеих сторон.

Сзади — подлопаточная межрёберная область — ассиметрии не наблюдается, одинаковый звук с обеих сторон.

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Дыхание — не нарушено.

Хрипы и шумы — не выявлены.

СЕРДЕЧНО — СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Верхушечный толчок — располагается в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Сердечный толчок — не определяется.

Дрожание в области сердца — не выявлено.

Пульс — 76 ударов в минуту, симметричный, хорошего наполнения и напряжения.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины.

Верхняя — по верхнему краю 3-го ребра.

Левая — 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая — по правому краю грудины.

Верхняя — по верхнему краю 4-го ребра.

Левая — на 1 см кнутри от левой границы сердечной относительной тупости.

Сосудистый пучок — 5-6 см, не выходит за край грудины.

Боль в животе — отсутствует.

Диспептические расстройства — отсутствуют.

Аппетит — в норме.

Язык — слегка обложен белым налётом.

Отрыжка, изжога, тошнота и рвота — не наблюдается

Зев — слизистая оболочка розовой окраски.

Десны — не изменены розовой окраски.

Зубы — есть кариес. Всего зубов 25.

Асцит — не выявлено.

Поверхностная пальпация: Живот мягкий. В правой подвздошной области находится рубец после аппендектомии. Признаков в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики во время исследования не обнаружено. При пальпации зоны над лобком есть небольшая болезненность и набухание.

Глубокая пальпация: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра, диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.

Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно, диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.

Стул — обычного цвета, регулярный — 1 раз в день, оформленный, без примесей.

Печень — Размеры печени по Курлову: по правой средне-ключичной линии 10 см; по передней срединной линии 9 см; по левой реберной дуге 7 см.

Симптом Ортнера — при постукивании ребром ладони по правой реберной дуге нет болезненности.

Селезёнка — не пальпируется, что соответствует норме.

Поджелудочная железа — не пальпируется, что является нормой.

Аускультация: прослушиваются кишечные шумы, что обусловлено перистальтикой кишечника.

Мочеиспускание — частое, иногда болезненное, никтурия.

Мочевой пузырь — при пальпации увеличение.

Цвет мочи, наличие примесей — соломенно-жёлтый, большое количество эпителия

Припухлость и гиперемия в поясничной области — не выявлено

Отеки — слабо выраженные отеки на ногах

Дизурические расстройства — затруднение мочеиспускания.

Почки — не пальпируются.

Симптом Пастернацкого — при поколачивании нет болезненности.

ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕНКРЕЦИИ

Жажда, сухость во рту, чувство голода, жара или зябкости у больного — не наблюдается

Ожирение, исхудание, выпадения волос — наблюдается ожирение. Индекс массы тела 31,2.

Симптомы тириотоксикоза — не выявлено.

Щитовидная железа при пальпации, наличие узлов — не пальпируется, узлов не обнаружено.

Тремор рук и век — не обнаружено.

Поджелудочная железа — не пальпируется.

Размеры носа, челюстей, ушных раковин — нормальных размеров

Размеры стоп и ладоней — нормальных размеров

Состояние психики — адекватное, к контакту доступно.

Рефлексы — не угнетены.

Нарушений эмоциональной сферы — не наблюдается.

Обоняние и вкус. Реакция зрачка на свет, функция слухового аппарата. Расстройства речи. Нарушения функционирования вестибулярного аппарата. Движения мимической мускулатуры. — патологии не выявлено.

Тремор — есть небольшой тремор.

Пальпация про ходу нервных стволов — безболезненны.

Менингеальные симптомы — Кернига и Брудзинского не выявлены.

Умственное развитие — хорошее

МЕСТНЫЙ СТАТУС (STATUS LOKALIS)

Больной жалуется на учащённое, болезненное мочеиспускание в ночное время до 4-5 раз. При пальпации живота выявлено болезненность в области мочевого пузыря. При ректальном пальцевом исследовании определяется увеличение предстательной железы, имеющей выпуклую, гладкую поверхность, сглаженную серединную бороздку, равномерную тугоэластическую консистенцию, ровные чёткие контуры, верхний полюс слева не досягаем, подвижность стенки прямой кишки над ней сохранена.

Аденома предстательной железы

Общий анализ крови.

Гемоглобин 137 г/л СОЭ 6 мм Лейкоциты 8*10 9 /л.

Нейтрофилы сегментоядерные 72 % Эозинофилы 2 % Лимфоциты 38 % Моноциты 2 %

Биохимический анализ крови.

Общий белок плазмы 74 г/л Мочевина крови 8.0 ммоль/ АлАТ 0.43 мкмоль/ч

АСТ 0.36 мкмоль/ч Общий билирубин 20.2 мкмоль/ Глюкоза 4.9 ммоль/л

Заключение. В ОАК и БАК изменений нет

Изменений нет. Кровь соответствует норме.

Дополнительные методы исследования:

Цвет мочи соломенно-желтый Прозрачность прозрачная прозрачная Относительная плотность 1.026 Белок отр. до 0.012 г/л Лейкоциты 5—7 в п/зр.

Эпителий 3—4 в п/зр.

Кровь на ПСА=7,8 нг/мл

Мочевой пузырь при адекватном наполнении деформирован, узловатый. Содержимое гипоэхогенное, с незначительным количеством эхогенного осадка. Объем мочевого пузыря — 363 мл, объем остаточной мочи 309 мл.

Prostata: форма неправильная, контуры неровные, бугристые, эхогенность — смешанная, неравномерная, структура неоднородная. В проекции левой доли исходит узловатое образование диаметром 24 мм с капсулой, негомогенной внутренней эхоструктурой, пониженной эхо генности. В проекции правой доли — узловатое образование диаметром, 19 мм.

Лейкоцитурия и повышение количества эпителия в моче.

Эхоскопические признаки гиперплазии предстательной железы, узловатые образования предстательной железы.

Увеличение предстательной железы и сужение мочеиспускательного канала

ПСА — свидетельствует об увеличении предстательной железы.

На основании жалоб — учащение позывов на мочеиспускание, особенно в ночное время до 4—5 раз, затруднение акта мочеиспускания, большая его продолжительность, уменьшение ширины и вялость струи, остается ощущение остаточной мочи после акта мочеиспускания.

Объективные данные — болезненная пальпация над лобком и увеличение мочевого пузыря.

Данные дополнительного исследования — а анализе мочи определяется лейкоцитурияи повышения количества эпителия; Ультрасонография: признаки гиперплазии предстательной железы, узловатые образования предстательной железы; На УЗИ увеличение предстательной железы и сужение мочеиспускательного канала. ПСА

План ЛЕЧЕНИЯ И УХОДА ЗА БОЛЬНЫМ:

Консервативные методы лечения: Празозин, пепонен, проскар, серпес.

При аденоме предстательной железы малоэффективны. Предполагается произвести аденомэктомию. Согласие больного на операцию получено.

КЛИНИКА ФАРМАКОЛОГИЧЕКОГО ХАРАКТЕРА ПРЕПАРАТОВ

Показание к применению

Аденома предстательной железы

По 1 мг 3-4 раза в день

Аденома предстательной железы

По 1-2 капсулы 3 раза в сутки

Аденома предстательной железы

По 1 таблетки 1 раз в сутки

Аденома предстательной железы

По 2 таблетки 2 раза в день

Состояние больного удовлетворительное. Жалуется на болезненное и учащённое мочеиспускание в ночное время Сознание ясное. Положение активное. Я зык влажный, обложен слегка белым налётом. АД 140/90 мм. рт. ст. ЧДД 17 в минуту. Пульс 77 ударов в минуту. Стул в норме. Диурез нарушен, количество выпитой жидкости преобладает над выделенной.

Состояние больного удовлетворительное. Жалуется на болезненное и учащённое мочеиспускание в ночное время Сознание ясное. Положение активное. Я зык влажный, обложен слегка белым налётом. АД 130/90 мм. рт. ст. ЧДД 17 в минуту. Пульс 81 ударов в минуту. Стул в норме. Диурез нарушен, количество выпитой жидкости преобладает над выделенной.

Состояние больного удовлетворительное. Жалуется на болезненное и учащённое мочеиспускание в ночное время Сознание ясное. Положение активное. Я зык влажный, обложен слегка белым налётом. АД 140/90 мм. рт. ст. ЧДД 118 в минуту. Пульс 79 ударов в минуту. Стул в норме. Диурез нарушен, количество выпитой жидкости преобладает над выделенной.

ООО поступил в урологическое отделение Республиканской клинической больнице 2.05.2012 в 10.40 с диагнозом аденома предстательной железы.

В отделении проведены следующие диагностические приемы: опрос, объективное исследование, ректальное исследование предстательной железы, ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование мочеполовых органов. На основе полученных данных был выдвинут окончательный диагноз: аденома предстательной железы.

Рекомендации: диспансерное наблюдение уролога, здоровый образ жизни.

История заболевания. Эпидемиологический анамнез. Состояние органов и систем больной. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Установление клинического диагноза: киста обеих почек. Оперативное лечение. Симптоматическая терапия.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Постоянное место жительства:____________

Место работы, должность: пенсионерка

Дата поступления: 04.09.2006

Дата начала курации: 12.09.2006

Жалобы на тупые боли в поясничной области с правой и левой сторон, усиливающиеся при физической нагрузке, наклонах, поворотах тела; а также при изменении положения тела в пространстве; на усталость, повышенную утомляемость.

Считает себя больной в течение последних 10 лет, когда стала отмечать появление сильных болей в позвоночнике, по поводу которых проходила не однократное лечение в ЦРБ г. Сердобска. Особенно частые обострения отмечает в 2005 году, в течение которого проходила многократное лечение в ЦРБ по поводу обострений со стороны позвоночника. В январе 2006 г., при плановом прохождении УЗИ были обнаружены кисты обеих почек. Больная была направлена на прием к урологу в поликлинику ОКБ. После чего направлена на стационарное лечение в урологическое отделение, где и находится в настоящий момент.

Краткие биографические данные: рождена от первого брака, вторым ребенком из двоих в семье. Психическое и физическое развитие соответствует норме. Росла и развивалась в соответствии с возрастом.

Семейно-половой анамнез: в 1969 году вышла замуж, имеет двоих дочерей, троих внуков.

Трудовой анамнез: работала с 1969 года по 2003 год начальником отдела сбыта, с 2003 по 2005 год — контролером по сбору финансов.

Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия быта благоприятные.

Питание: полноценное, регулярное, 3 раза в день.

Вредные привычки: отрицает.

Перенесенные заболевания: В 1962 году — аппендэктомия, С 1969 г — операция по удалению пупочной грыжи (грыжесечение), в 1976 г. — операция по поводу внематочной беременности. В 2006 году — кистэктомия слева.

Перенесла ветряную оспу, корь, краснуху эпидемический паротит; болела ангиной, гриппом.

Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, туберкулез, малярия, венерические болезни, ВИЧ-инфекция в анамнезе отсутствуют. В контакт с инфекционными больными не вступала, гемотранфузия не проводилась.

Аллергические реакции (вазомоторный ринит, крапивница, отек Квинке, сывороточная болезнь), а также бытовая и пищевая аллергии отсутствуют. Непереносимость лекарственных препаратов: индометацин.

Стаховой анамнез: инвалидность III группы, с 23 января 2006 года; остеохондроз, спонгилоартроз шейно-грудного, поясничного отделов позвонков, узловой зоб.

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложения гиперстенический. Осанка сутуловатая, походка медленная. Рост 165 см, вес 85 кг. ИМТ — 31,48 кг/м 2

Температура тела 36,7 о С. Выражение лица спокойное. Кожные покровы бледно-розовые, высыпаний и трофических изменений нет, влажность нормальная. Тип оволосения — по женскому типу. Рубцы: на передней брюшной стенке, в правой подвздошной области, размером 6,5 см, безболезненный; левая боковая сторона в области 10 межреберья, размером 6,5-7см, болезненный. Трофических изменений (язв, пролежней, видимых опухолей) не выявлено. Ногтевые пластинки не изменены. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Кровоизлияний, расчесов, “сосудистых звездочек”, ангиом нет. Подкожная клетчатка: развитие подкожной жировой клетчатки чрезмерное, места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах). Толщина кожной складки в области нижнего угла лопатки- 4 см.

Болезненность при пальпации подкожно-жировой клетчатке не наблюдается. Лимфатические узлы: подчелюстные — диаметром 1см, округлой формы, эластичные, гладкие, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающей тканью, кожа над лимфатическими узлами не изменена; затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подъязычные, подмышечные, над-, подключичные, локтевые, паховые, подколенные — не пальпируются.

Слизистая полости рта и твердого неба розовая, умеренно влажная, высыпаний нет. Десны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык влажный, обложен серым налетом, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет.

Мышечная система развита удовлетворительно. Конфигурация суставов, объем активных и пассивных движений в норме. Околосуставные ткани без изменений.

Грудная клетка: гиперстеническая, над-, и подключичные ямки выполнены подкожной клетчаткой, межреберные промежутки узкие. Эпигастральный угол — тупой. Лопатки и ключицы умеренно выступают, переднезадний размер увеличен, приближается к поперечному.

Пальпация грудной клетки: болевых точек не обнаружено, эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными участками грудной клетки.

Ниже уровня седьмого шейного позвонка на 0,5 см с обеих сторон

остистый отросток 11 грудного позвонка

Основные дыхательные шумы: дыхание везикулярное

Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры, плеврокардиальный шум отсутствуют.

Бронхофония: над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон.

При осмотре: синдром пляски каротид, симптом Мюссе отсутствуют. Верхушечный толчок не визуализируются. Эпигастральная пульсация обусловлена пульсацией брюшного отдела аорты. Пульсации во втором межреберье около грудины не обнаруживается. При пальпации верхушечный толчок локализован в области пятого межреберья слева, на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, средней силы, локализованный. Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок расположен на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, средней силы, ограниченный.

Систолическое и диастолическое дрожания не пальпируются.

Перкуторно границы относительной сердечной тупости:

Правая — 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье.

Левая — 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье.

Верхняя — 3 ребро, 1 см кнаружи от левой грудинной линии.

Поперечный размер сердца 13 см.

Размер сосудистого пучка 6 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая — по левому краю грудины.

Левая — 2 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.

Верхняя — на уровне 4 ребра.

При аускультации: сердечные тоны четкие, ритмичные. Число сердечных сокращений 74/мин.

Первый тон громкий. Лучше выслушивается на верхушке сердца. Второй тон лучше выслушивается на аорте. Дополнительных тонов не обнаружено. Шумов нет.

Исследование сосудов: в яремной ямке определяется пульсация аорты. Пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый, ритмичен, умеренного наполнения и напряжения. Артериальное давление 140 и 80 мм рт. ст.

Система органов пищеварения:

Язык влажный, обложен беловато-серым налетом. Зубы санированы. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. Окружность живота — 90 см. Выпячивание пупка отсутствует. Расширенных подкожных вен нет. Есть рубец после удаления грыжевого образования.

Кишечные шумы не выслушиваются.

Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Асцит не определяется.

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, болезненность, мышечное напряжение отсутствует, наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Поверхностно локализованные опухолевидные образования отсутствуют.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется как безболезненный, плотноватый, гладкий цилиндр, размером около 2-3 см, урчание не определяется. Слепая кишка эластичной консистенции, безболезненная, размером около 3 см. Поперечная кишка мягкой эластической консистенции, безболезненная, легко смещается, не урчит, размер 5-6 см. Восходящие и нисходящие отделы толстой кишки пальпируются в форме цилиндра плотной, эластичной консистенции, размером 2-3 см., большая кривизна и привратник желудка не пальпируются.

Выпячивания и деформации в области печени отсутствуют.

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени:

по правой срединно-ключичной линии — VI ребро.

Нижняя граница абсолютной тупости печени:

по правой срединно-ключичной линии — на уровне реберной дуги;

по передней срединной линии — на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка;

по левой реберной дуге — на уровне левой парастернальной линии.

Симптом Ортнера — отрицательный.

При пальпации печени границы соответствуют границам, выявленным по методу Курлова. Край печени эластичный, безболезненный, заостренный, гладкий.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии — 8 см;

по передней срединной линии — 7 см;

по левой реберной дуге — 11 см.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Мерфи, Лепене, Мюсси — отрицательные.

Шум трения брюшины не выслушивается.

При перкуссии продольный размер селезёнки — 6 см, а поперечный — 4 см.

Селезёнка не пальпируется.

Поджелудочная железа при пальпации в области ее проекции на переднюю брюшную стенку безболезненна, не увеличена.

При осмотре почек в поясничной области покраснение, болезненность при ощупывании и ощущение зыбления (флюктуации) не выявлены. При осмотре области мочевого пузыря — выбухание в надлобковой области не выявляется.

Симптом Пастернацкого (поколачивание по поясничной области) положительный.

При перкуссии мочевого пузыря после его опорожнения выявляется тимпанический перкуторный звук.

Почки не пальпируются. Отмечается болезненность при пальпации в области почек с правой и левой сторон. Мочевой пузырь не пальпируется.

Болезненность при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников (мочеточниковые точки) отсутствует.

При пальпации с обеих сторон поясничной области определяется увеличенная почка в виде опухолевидной массы.

6. Предварительный диагноз

На основании данных жалоб (жалобы на тупую боль в поясничной области с обеих сторон), анамнеза (условия работы связаны с переохлаждением, риском развития заболевания), данных УЗИ (отмечены кисты паренхимы на обеих почках), осмотра (отмечается болезненность при пальпации в области почек с правой и левой сторон, определяются увеличенные почки в виде опухолевидной массы), выставлен предварительный диагноз: киста обеих почек.

7. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

Общий анализ крови (ОАК) (5.09.06 г.)

2. Биохимический анализ крови (5.09.06 г.)

Билирубин 10,5 8,5-20,5 ммоль/л

3. Общий анализ мочи (5.09.06 г).

плоский: 5 — 6 в п./зр. (поле зрения)

положительный зубец Р предшествует каждому комплексу QRS;

форма зубца одинаковая в одном и том же отведении.

продолжительность интервалов R — R одинаковая на протяжении всей ЭКГ.

Частота сердечных сокращений (ЧСС):

Положение электрической оси сердца — горизонтальное положение.

Анализ зубцов, интервалов, сегментов.

Зубец Р: продолжительность — 0,08 с; амплитуда — 1,5 мм.

Интервал Р — Q (R): продолжительность — 0,14 с.

Зубец Q: продолжительность — 0,02 с, амплитуда — 1 мм.

Зубец R: амплитуда — 17 мм (II стандартное отведение), продолжительность — 0,04 с.

Комплекс QRST: продолжительность — 0,08 с.

Сегмент RS — T: находится на изолинии.

Зубец Т: продолжительность — 0,16 с, амплитуда — 4 мм.

Заключение: патологические изменения на ЭКГ отсутствуют.

Левая почка: 10551, ТПС 18, в в/з синуса — двухкамерное, жидкостное образование, 7257 мм., спинки ровные, тонкие, содержимое нормальное. В с/з паренхиме — киста 26 мм; контуры неровные; ЧЛС уплотнена; деформирована; подвижна. Правая почка: 12056, ТПС 18, в вз — киста 7767 мм; в сз — в диаметре 23 мм; в нз — двухкамерная киста — 39 22 мм; контуры почки неровные, ЧЛС — уплотнена, деформирована

Заключение: кисты обеих почек.

Проведение пункции кист обеих почек не показано из-за не эффективности последующего прогноза и лечения.

6. Рентгенологическое исследование: (08.09.2006)

На экскреторной урограмме (5-12-25 мин) почки расположены обычно, контуры их неровные; верхние отделы почек на снимках «срезаны»; чашечки в верхних отделах почки слева не видны, справа оттеснены книзу, деформированы.

Лоханки с обеих сторон оттеснены книзу, чашечки нижних групп с обеих сторон контрастированы слабо, деформированы. Мочеточники и мочевой пузырь не изменены.

Заключение: киста обеих почек; патология мочеточников, мочевого пузыря не выявлено.

Диагноз поставлен на основании:

История болезни по нефрологии Диагноз: Хронический двухсторонний пиелонефрит в стадии обострения.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ:

При поступлении жаловалась на слабость, подъем температуры до 41 0С; частое, болезненное мочеиспускание; боли в правом боку и горле.

Болеет 5-е сутки. Заболевание началось с болей в правом боку и болезненного мочеиспускания. К вечеру отмечалось повышение температуры тела до 39 0С. К врачу обратились в тот же день, но мама отказалась от госпитализации и лечила ребёнка дома (5-НОК, почечный сбор). Повторно обратилась к врачу 25.04.00 после подъёма температуры до 41 0С. Девочка была направлена в ДСО, откуда была переведена в РЦИБ из-за контакта с больным эпидемическим паротитом.

Заболевание связывает с переохлаждением в бассейне.

Девочка родилась от первой беременности. Во время беременности отмечался ранний токсикоз (тошнота, упорная рвота), по поводу которого мать находилась на лечении в стационаре. Во второй половине беременности была угроза выкидыша, по поводу чего также находилась на стационарном лечении. Родоразрешение путём кесарева сечения. Вес девочки при рождении 3400 г, рост – 53 см. Отпадение пуповины и заживление пупочной ранки в срок.

Девочка находилась на искусственном вскармливании (смеси «Малютка», «Малыш»). Питание ребенка калорийное, разнообразное. Фиксировать предметы глазами начала в 1 мес. Стала узнавать мать в 2,5 месяца. Сидеть начала в 6 месяцев, стоять в 9 месяцев, самостоятельно ходить в 1 год. В 5 месяцев появился первый зуб, к году зубов стало 8. В 3 месяца начала произносить отдельные гласные буквы, а в 8 месяцев сказала первое слово “мама”. Умственно и физически после первого года жизни росла и развивалась нормально, не отставая от своих сверстников. Признаки рахита и экссудативного диатеза не наблюдались.

Перенесённые заболевания: в 1999 г был выставлен диагноз хр. гастрит. Редкие ОРЗ.

Прививки: Привита по возрасту. Побочных действий прививок не отмечалось.

Здоровье членов семьи: Мать 28 лет, здорова, отец 30 лет, здоров.

Аллергоанамнез: не отягощён.

Материально-бытовые условия семьи хорошие.

Контакт с инфекционными больными: имела контакт с больным эпидемическим паротитом. В детском садике по этому поводу объявлен карантин.

Возраст — 7 лет, 8 месяцев.

Среднее значение роста для данного возраста рассчитывается по формуле: в 8 лет — 130 см, на каждый недостающий год отнять по 7 сантиметров, на каждый последующий год прибавить 5 сантиметров. Следовательно, среднее значение роста равно на данный возраст 123 см. Рост ребенка 120 см, разница между фактическим ростом и средним ростом, рассчитанным по формуле составляет -3 см, что меньше 1 возрастного интервала (5 см.). Следовательно, по формуле рост ребенка средний.

Средняя масса тела для данного возраста равна 19 кг + 3 кг * 2 = 25 кг (в 5 лет масса ребенка = 19 кг, на каждый недостающий год минус 2 кг, а на последующий — плюс 3 кг). Разница между полученным результатом и фактической массой ребенка составляет 4,6 кг, что больше среднегодовой прибавки в массе, которая составляет 3 кг, следовательно, масса ребенка низкая.

Индекс Чулицкой 1: 3 окружности плеча + 1 окружность голени + 1 окружность бедра ­– длинна тела = 3*16+23+28–120= —21. В норме для ребёнка 7 лет составляет —15—16, следовательно имеет место гипотрофия.

Индекс Эрисмана: ОГК – ½ длинны тела = 60 – 120/2=0. Для ребёнка данной возрастной группы этот индекс должен быть +2-+4, что также свидетельствует о гипотрофии.

Состояние ребенка удовлетворительное. Сознание ясное, настроение спокойное, реакция на осмотр адекватная, ориентирована в пространстве и времени.

Менингиальные симптомы — ригидность затылочных мышц при пассивном наклоне головы к груди, симптом Кернига, симптом Брудзинского (верхний, нижний, лобковый) — отсутствует.

Кожа и видимая слизистая оболочка.

При осмотре: кожа бледно-розовой окраски. Рубцов нет. Волосы хорошей густоты, блестящие, не ломкие. Ногти ровные, розовые, блестящие. Брови и ресницы без особенностей.

При пальпации: кожа умеренной влажности, эластична, чувствительность сохранена. Дермографизм красный, время появления — 3 сек. Время исчезновения — 10 сек.

Подкожно-жировой слой.

Подкожно-жировая клетчатка слабо развита, распределена равномерно, видимых отеков на лице и голени нет.

При пальпации: подкожно-жировой слой упругий, тургор ткани хороший.

Мышечная система.

При осмотре: мышцы развиты умеренно, распределены равномерно.

При пальпации: тонус мышц хороший, симметричный. Сила мышц хорошая, симметричная. Локальных деформаций не выявлено.

Косная система.

При осмотре: походка правильная, ровная, уверенная. Осанка не нарушена. Видимых деформаций скелета нет.

Голова округлой формы, симметрична, соотношение мозгового и лицевого черепа 2 : 1. Окружность головы — 53 см.

На лице глазные щели и носогубные складки расположены симметрично. Уши находятся на одном уровне. Переносица не западает. Прикус правильный, строение верхней и нижней челюсти — без особенностей. Небо низкое. Зубов — 24, из них 12 молочных и 12 постоянных. Зубная формула:

Направление роста зубов правильное, эмаль желтоватого цвета.

Осмотр: грудная клетка цилиндрической формы, симметрична. Эпигастральный угол приближается к 900. Втяжения межреберных промежутков и уступчивых мест грудной клетки не отмечается.

Пальпация: изменений ребер, грудины и ключиц не выявлено. Окружность грудной клетки — 60 см.

Физиологические изгибы умерено выражены, правильные. Сколиоз не выявлен. Плечи находятся на одном уровне, руки прилегают к туловищу одинаково, нижние углы лопаток симметричны. Треугольники талии симметричны с обеих сторон. Уровень углов лопаток одинаковый.

Осмотр: визуально длина правой и левой верхних конечностей одинакова; длинна правой и левой нижних конечностей одинакова. Соотношение окружностей:

Свод стопы высокий. Плоскостопия нет. Все суставы правильной формы, симметричны. Кожа в области суставов не изменена. Активные движения в полном объеме.

Пальпация суставов безболезненна, деформации не выявлено, температура кожи над суставами не повышена. При пальпации лучевых костей “браслеток” не выявлено. При пальпации диафизов фаланг пальцев — изменений нет (“нити жемчуга” — отсутствуют). В суставах движения безболезненны, в полном объеме. Угол сгибания и разгибания в суставах одинаковый слева и справа.

Жалобы ребенка при поступлении на боль в горле.

ОСМОТР: Кожа лица бледно-розовая, видимые слизистые розовой окраски. Одышки и цианоза носогубного треугольника нет. Дыхание через нос не затрудненное. Носовые ходы слегка отечные, без слизистых выделений. Голос не изменён. Кашля нет. Грудная клетка цилиндрической формы, правая и левая половины грудной клетки симметричны. Ключицы и лопатки расположены на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Правая и левая половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно; вспомогательные мышцы в акте дыхания участия не принимают. Тип дыхания смешанный. Над- и подключичные ямки обозначены достаточно, одинаково выражены справа и слева. Частота дыхания — 18/мин. Ритм дыхания правильный. Соотношение пульс/дыхание — 5/1 (пульс = 90/мин). Зев ярко гиперемирован. Миндалины рыхлые, гипертрофированы.

ПАЛЬПАЦИЯ: При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается, эластичность удовлетворительная. Голосовое дрожание не изменено, ощущается в симметричных участках грудной клетки с одинаковой силой. Толщина кожно-подкожной жировой складки на симметричных участках под ключицей и лопаткой — одинакова, не утолщена.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. Очаговых изменений перкуторного звука нет.

Высота стояния верхушек:

Ширина полей Кренига: справа — 4 см, слева — 4 см.

Нижние границы легких:

Подвижность нижнего края легких:

АУСКУЛЬТАЦИЯ: Дыхание везикулярное (слышится 2/3 вдоха и 1/3 выдоха), побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония не изменена.

Осмотр: дыхание средней глубины, ритмичное, ЧДД — 18/мин. Кожные покровы бледные, видимые слизистые бледно-розового цвета. Отеков ног при осмотре не выявлено. Акроцианоза нет. При осмотре сосудов шеи определяется слабая пульсация сонных артерий. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульсации в эпигастральной области не выявлено. Форма пальцев не изменена. На груди и животе венозный рисунок отсутствует.

ПАЛЬПАЦИЯ: Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. Он локализован, средней силы, нормальной резистентности. Сердечный толчок не пальпируется. Эпигастральная пульсация не выявляется. Симптома “кошачьего мурлыканья” не выявлено. Пульс на лучевых артериях одинаков на обеих руках. ЧСС — 90/мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, равномерный. Дефицита пульса нет — PS = ЧСС = 90/мин. На височной, сонной, подколенной, задней большеберцовой, бедренной артериях и на артериях тыла стопы пульсация симметричная, синхронная. Венный пульс на яремных венах без особенностей. АД — 95/60. Капиллярного пульса нет.

Границы относительной тупости сердца:

Поперечник относительной тупости сердца 5 см. Сердце имеет нормальную конфигурацию.

Границы абсолютной тупости сердца:

Поперечник абсолютной тупости сердца 5 см. Правая и левая границы сосудистого пучка расположены во 2-ом межреберье, по соответствующим краям грудины. Поперечник сосудистого пучка 3,5 см.

АУСКУЛЬТАЦИЯ: Тоны сердца ясные, звучные. На верхушке — соотношение 1 и 2 тонов не нарушено. Шумов нет. Над аортой — соотношение тонов не нарушено. Над легочной артерией — соотношение тонов не нарушено. Акцента и расщепления не выявлено. Над проекцией трехстворчатого клапана (в области мечевидного отростка) — тоны звучные ясные, соотношение 1 и 2 тона не изменено. В точке Боткина — Эрба соотношение 1 и 2 тона не нарушено. Тоны звучные, ясные. Шумов нет.

Тоны сердца нормальной звучности. ЧСС — 90/мин. Ритм правильный. АД — 95/60. При аускультации сосудов изменений не выявлено.

Жалоб нет. Аппетит снижен, пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечается. Глотание болезненное. Стул ежедневный 1 раз в день, оформленный, коричневой окраски, обычного запаха, не содержит патологических примесей. Диспепсических явлений нет. Непереносимости пищи не отмечается.

ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА И ЗЕВА: Запах обычный. Слизистая губ розовой окраски, достаточной влажности, без трещин и герпетических высыпаний. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ и щек, десен розовой окраски, влажная, блестящая, высыпания и изъязвления отсутствуют. Десны не кровоточат. Слизистая оболочка мягкого и твердого неба розовой окраски, достаточной влажности, без высыпаний и изъязвлений.

Язык нормальной величины и формы, розовой окраски, достаточно влажный, без трещин и язв, обложен белым, легко снимающимся налетом. Зев ярко гиперемирован. Миндалины рыхлые, гипертрофированы.

ОСМОТР ЖИВОТА: Конфигурация живота в положении ребенка лежа и стоя обычная. Живот в объеме не увеличен. Живот симметричен. Мышцы передней брюшной стенки равномерно участвуют в акте дыхания. Патологической перистальтики не отмечается. Грыжевых выпучиваний не отмечается.

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА: При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождение мышц передней брюшной стенки не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая методическая скользящая пальпация живота по методу Образцова-Стражеско. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, диаметром 1,0 см, с гладкой поверхностью, подвижна в пределах 3 см, эластичная, безболезненная, не урчащая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде умеренно напряженного гладкого цилиндра, диаметром 1,5 см, урчащего при надавливании, безболезненного и умеренно подвижного в пределах 2 см. Конечный отдел подвздошной кишки и червеобразный отросток не пальпируются. Восходящая ободочная кишка и поперечная ободочная кишка пальпируются в виде гладкого, мягкого, эластичного цилиндра, не урчит, пальпация безболезненна.

Пальпация желудка и определение его нижней границы. Малая кривизна желудка и привратник не пальпируются. Методом пальпации большая кривизна не определяется. Методом перкуссии, перкуторной пальпации по Образцову (определение “шума плеска”) и стетоакустической пальпации большая кривизна желудка определяется на 3 см выше пупка.

ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ: Методом соскальзывания на высоте вдоха нижний край печени пальпируется по среднеключичной линии на 1 см ниже правого края реберной дуги. Нижний край печени безболезненный, острый, мягко-эластичный, ровный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный.

Размеры печени по Курлову:

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА: При аускультации выслушиваются умеренные перистальтические шумы.

Селезенка не пальпируется.

ОРГАНЫ МОЧЕОБРАЗОВАНИЯ И МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.

Жалобы на частое, болезненное мочеиспускание.

ОСМОТР: Отеков лица не отмечено. Форма и размеры живота не изменены. При осмотре поясничной области отечности и гиперемии кожи нет. АД — 95/60. Специфического запаха от больной нет.

ПАЛЬПАЦИЯ: Наличия отеков в области поясницы, крестца, нижних конечностей не выявлено. Асцита нет. Почки не пальпируются, пальпация болезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация безболезненна. Пальпация по ходу мочеточников безболезненна.

ПЕРКУССИЯ: Мочевой пузырь над лонным сочленением не выступает. Симптом поколачивания положительный справа, слабоположительный слева.

СИСТЕМА КРОВИ И ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ.

ОСМОТР: Кожные покровы бледные, видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски. Геморрагической сыпи не выявлено. Лимфоузлы визуально не увеличены. Увеличения и асимметрии живота нет. Форма суставов обычная, движения сохранены в полном объеме и безболезненны.

ПАЛЬПАЦИЯ: Пальпируются 3 группы периферических лимфоузлов. Остальные (затылочные, сосцевидные, подбородочные, передне-шейные, задне-шейные, надключичные, подключичные, торакальные, кубитальные, подколенные) не пальпируются.

При пальпации дефектов костной ткани и болезненности костей не выявлено. Температура кожи над суставами не повышена, боль и хруст при активных и пассивных движениях отсутствуют. Печень при пальпации выступает из-под реберной дуги на 1 см по среднеключичной линии. Край заострен, гладкий, эластичный, подвижный, безболезненный.

ПЕРКУССИЯ: При перкуссии и нагрузке болезненности плоских и трубчатых костей не отмечается.

Сознание ясное. Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, память сохранена. Мышление не нарушено. Речь связанная, словарный запас достаточный. Настроение ровное, эмоции адекватные. Головных болей, головокружений, обмороков нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8 — 10 часов. Зрение и слух в норме. Менингиальных симптомов нет.

Рост девочки 120 см соответствует возрасту. Щитовидная железа сформирована правильно, имеет 2 дольки и перешеек, не увеличена.

Вторичные половые признаки отсутствуют.

  1. Общий анализ крови.
  2. Общий анализ мочи.
  3. УЗИ почек.
  4. Анализ мочи по Нечипоренко.
  5. Копрограмма.
  6. ЭКГ.
  7. Креатинин и мочевина крови.
  8. Кровь на RW.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

  1. Общий анализ крови от 25.04.00

Эритроциты 3,80 х 10 12 /л

Лейкоциты 11,1 х 10 9 /л

Общий анализ крови от 27.04.00

Эритроциты 4,34 х 10 12 /л

Лейкоциты 9,0 х 10 9 /л

  1. Общий анализ мочи от 26.04.00

белок – 0,66%о

Эритроциты – 3-5 в поле зрения

Общий анализ мочи от 27.04.00

Эритроциты – 3-5 в поле зрения

Лейкоциты – 1-4 в поле зрения

  1. Мочевина и креатинин крови от 26.04.00

Креатинин – 89,4 ммоль/л

  1. Анализ мочи по Нечипоренко от 26.04.00
  1. Копрологическое исследование от 27.04.00
  1. ЭКГ от 27.04.00
  2. Ритм синусовый, правильный. ЧСС – 107 в мин.
  3. P – 0,06, PQ – 0,1, QRS – 0,08
  4. Вольтаж в норме.
  5. Электрическая ось сердца не отклонена.

Правая: 81х33, расположена обычно. Контуры чёткие, непрерывные. Форма овальная. Паренхима толщиной 14 мм, неоднородная, эхогенность средняя. Корковый и мозговые слои отграничены. Пирамидки гипоэхогенны, увеличены. Патологических образований нет. Почечный синус отграничен от паренхимы, гиперэхогенен. Стенки утолщены, слоистые. Патологических образований не выявлено. Лоханка – 26 мм, расширена, не смещена. Патологические образования не визуализируются. Стенки лоханок утолщены.

Заключение: Хр. пиелонефрит.

Левая: 81х33, расположена обычно. Контуры чёткие, непрерывные. Форма овальная. Паренхима толщиной 14 мм, неоднородная, эхогенность средняя. Корковый и мозговые слои отграничены. Пирамидки гипоэхогенны, увеличены. Патологических образований нет. Почечный синус отграничен от паренхимы, гиперэхогенен. Стенки утолщены, слоистые. Патологических образований не выявлено. Лоханка – 26 мм, расширена, не смещена. Патологические образования не визуализируются. Стенки лоханок утолщены.

Заключение: Хр. пиелонефрит.

Основной: Хронический двухсторонний пиелонефрит в стадии обострения.

Сопутствующий: Катаральная ангина. Хр. гастрит. Гипотрофия I степени.

Диагноз поставлен на основании: повышения температуры, общей слабости, частого, болезненного мочеиспускания, болей в правом боку, а также данных объективного обследования: повышение температуры, положительный симптом поколачивания, признаки воспаления в общем анализе крови, заключения УЗИ.

Диагноз катаральная ангина выставлен на основании жалоб на боли в горле, затруднённое глотание, гиперемии зева.

Диагноз хр. гастрит выставлен основываясь на анамнестических данных.

Диагноз гипотрофия I степени выставлен на основании дефицита массы тела 20% по сравнению с должной.

ПЛАН Лечения данной патологии:

  1. Режим — постельный.
  2. Диета. Стол №5.
  3. Ампициллин по 500000 ЕД 4 раз в/м
  4. Обработка зева раствором фурациллина 3 раза в день
  5. Аскорбиновая кислота 5% — 5 мл в/в 1 раз в день
  6. Рибоксин 2 мл в/м 1 раз в 3 недели

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 96 ударов в минуту. АД 90/60 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 20 движений в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул нормальный. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон, больше справа.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 90 ударов в минуту. АД 95/60 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 18 движений в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул нормальный. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон, больше справа.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Кожные покровы бледные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряжения, 98 ударов в минуту. АД 90/60 мм. рт.ст. При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их на верхушке и основании сердца правильное. Дыхание ритмичное 20 движений в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Передняя брюшная стенка не отечна. Стул нормальный. Симптом поколачивания слабоположительный справа.

источник